O kolik se zvýšila návštěvnost nefrologické ambulance a čím to vysvětlujete?
J.Vachek: Od roku 2017 do současnosti evidujeme nárůst ambulantních pacientů zhruba o 60 procent. Jedním z důvodů je, že v okolních regionech omezily provoz některé nefrologické ambulance a jejich pacienti tak logicky přecházejí k nám. Přibývají ale i pacienti přímo z Klatovska nebo i ze vzdálenějších míst, například od Plzně. V tomto případě jsou důvodem věřím dobré reference našeho pracoviště a určitě zlepšující se osvěta ohledně preventivní péče o ledviny, což nás obojí těší. Ale zároveň i postupný nárůst pacientů s onemocněním ledvin, což už tak povzbudivá zpráva není.
Prevence
Můžete ve zkratce připomenout, proč je péče o ledviny tak důležitá?
A.Maříková: Začnu s dovolením funkcí ledvin. Ledviny jsou orgánem, který čistí krev a tím zbavuje organismus přebytečných a odpadních látek, které pak odvádí z těla jako moč. Když ledviny nefungují správně, nadbytečné látky se v těle hromadí a působí zjednodušeně jako jed. Onemocnění ledvin je tedy závažná zdravotní komplikace a bohužel i velmi častá a zákeřná.
Častá proto, že onemocněním ledvin trpí ve světě přes 10 procent lidí. Zákeřná proto, že mnozí z nich to zjistí pozdě. Jde o to, že onemocnění ledvin v počáteční fázi nemocný sám neodhalí. Neprojevuje se a nemocný nemusí mít vůbec žádné potíže. Že něco není v pořádku, zpravidla zjistí až v pozdější fázi s prvními skutečnými zdravotními komplikacemi. Jenže to už léčba nemusí být dostatečně účinná, jako kdyby byla zahájena v počáteční fázi.
Proto je prevence a včasná péče o ledviny tak důležitá. Zanedbaná nebo pozdní léčba totiž může ohrozit pacienta na životě.
MUDr. Adéla Hrnčiříková
nefroložka Klatovské nemocnice
MUDr. Jan Vachek
primář interního odd. Klatovské nemocnice, nefrolog Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
A lékař dokáže to onemocnění odhalit už v té počáteční fázi, v době, kdy pacient ještě žádné znatelné potíže s ledvinami nemá?
A.Maříková: Přesně tak. Počáteční potíže může včas odhalit jen odborné vyšetření. Právě z tohoto důvodu se pořádá Světový den ledvin, který odhalí riziko onemocnění. To vyšetření je krátké, bezbolestné. Zájemce se nemusí ničeho strachovat. Spočívá v tom, že několika dotazy zjistíme anamnézu, změříme krevní tlak, orientačně vyšetříme moč a stanovíme hladinu cukru v krvi. Pokud z tohoto vypozorujeme nějaké riziko, pozveme pacienta na detailnější vyšetření. Tím je obvykle podrobnější rozbor krve a zobrazení ledvin ultrazvukem. U malé části nemocných je někdy nezbytný dokonce odběr vzorku ledvinné tkáně. V této oblasti spolupracujeme s Klinikou nefrologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Co když někomu termín akce Světového dne ledvin nevyhovuje, ale chce se nechat vyšetřit? Co by měl dělat?
A.Maříková: Pokud má kdokoli o preventivní vyšetření zájem a nestihne letošní termín akce, měl by prvotně navštívit svého ošetřujícího lékaře. Na základě jeho doporučení pak může přijít na detailnější vyšetření přímo do nefrologické ambulance, která funguje u nás v Klatovech nebo ve Stodské nemocnici, kde ordinuje kolega Vachek a to vždy v pondělí odpoledne. A nefrologická ambulance je rovněž v Rokycanské nemocnici.
Rizikové skupiny pacientů
Jaké jsou rizikové skupiny pacientů?
A.Maříková: Onemocnění ledvin může potkat každého. Vyšší pozornost by ale prevenci měli přikládat lidé starší 50 let, s věkem se riziko nemoci zvyšuje, a dále lidé, kteří mají problém například s vysokým tlakem nebo se jim opakují infekce nebo trpí cukrovkou nebo berou pravidelně léky proti bolesti. A nemusí jít o kombinaci všech problémů. Stačí i pouze jediný. Absence těch ostatních komplikací riziko nemoci ledvin nevylučuje.
Jak je to mezi muži a ženami. U koho je riziko vyšší?
J.Vachek: Sice tomu neodpovídá poměr žen a mužů léčených náhradami funkce ledvin, například dialýzou, ale faktem je, že riziko onemocnění ledvin je mírně vyšší u žen.
A děti? Týká se onemocnění ledvin nebo spíše prevence i dětí?
J.Vachek: Ano, některé choroby ledvin jsou dědičné. Rodiče s onemocněním ledvin nebo i s cukrovkou, vysokým tlakem či se sklonem k obezitě by měli myslet i na preventivní vyšetření svých dětí u dětského nefrologa. Už v útlém věku se tvoří předpoklady pro onemocnění. Zejména je třeba předcházet vzniku dětské cukrovky, která vede k poškození ledvin již v mladém věku. Rizika snižuje zdravý životní styl.
Léčba nemocného pacienta
Jak pečujete o pacienta, u něhož skutečně vyšetření zjistí nějaké problémy?
A.Maříková: Stane se naším stálým pacientem. Zahájíme u něj vhodnou léčbu a dochází na kontroly. Snažíme se o co nejpreciznější a nejrychlejší určení diagnózy. K tomu obvykle postačuje pět jednoduchých vyšetření - podrobný rozhovor a rozbor předchorobí, vyšetření poslechem a pohmatem, laboratorní testy krve a moči a pak ultrazvuk ledvin. V nejasných případech pak další speciální vyšetření, například na CT, nukleární medicína, biopsie ledviny). Pokud je léčba zahájena včas, pomůže často zhoršování ledvinné funkce zastavit nebo alespoň zpomalit. I pokud se to nepodaří a dojde k úplnému selhání ledvin, je na tom takový pacient lépe, než kdyby nebyl sledován nefrologem vůbec. V ideálním případě je možné jej připravit k transplantaci ledviny, takže se úplně vyhne dialýze. Nebo alespoň vstupuje do dialyzační léčby připraven, což je spojeno s nižší mírou komplikací než při neplánovaném zahájená dialýzy, jako je to u takzvaných pacientů z ulice - tedy u těch, u kterých se o onemocnění ledvin nevědělo.
A jak je to s pacienty, u nichž je onemocnění zahájeno právě až v pozdější fázi, kdy už ledviny selhávají?
A.Maříková: U nemocných s pozdě zjištěným onemocnění ledvin ve stadiu selhávání jejich funkce je péče zaměřená na co nejrychlejší zahájení dialýzy a léčbu či mírnění komplikací jako jsou celková nevolnost, otoky, vysoký krevní tlak atd. Lepší samozřejmě je, když máme alespoň nějaký časový prostor a pacient se má možnost rozhodnout, jakou metodou by chtěl náhradu funkce ledvin podstupovat a následně se v tomto směru připravit. Akutní zahájení dialýzy má vždy nejvíce komplikací a pro pacienta je nejvíce rizikové.
Jinak dialýza je už výrazným zásahem do života. Na dialýzu se docházejí dva až třikrát týdně a to na čtyři až pět hodin.
Přibývá i těchto pacientů a jakou kapacitu má dialyzační jednotka Klatovské nemocnice?
A.Maříková: Naše pracoviště má 17 křesel resp. lůžek a v programu dialyzační léčby je v posledních měsících v průměru 70 lidí. Před rokem to bylo 65. Snažíme se našim pacientům vycházet vstříc, například ti lidé, kteří ještě pracují, mohou chodit na noční dialýzu. A samozřejmě vybíráme vhodné pacienty pro takzvanou domácí dialýzu, to znamená prováděnou v domácím prostředí samotným pacientem, nebo i vhodné kandidáty transplantace ledviny.
Domácí dialýza a transplantace
První domácí dialýzu jste indikovali loni v květnu. Kolik máte pacientů s domácí dialýzou nyní?
A.Maříková: Je třeba říci, že existují dva typy domácí dialýzy. Takzvaná domácí hemodialýza, kterou má od nás právě ten jeden pacient. A vedle toho ještě existuje i peritoneální dialýza, nebo také břišní. Tu jsme po delší pauze indikovali na podzim a v tuto chvíli připravujeme pro tuto metodu třetího pacienta.
Je možné ty dva způsoby popsat? Co obnáší a jaké jsou mezi nimi rozdíly?
A.Maříková: Domácí hemodialýza je také strojové čištění krve, jen probíhá v domácím prostředí. Přístroj pro domácí hemodialýzu je veliký zhruba jako kancelářská tiskárna. Pacient se k ní připojuje buď pomocí zavedeného žilního katetru nebo chirurgicky vytvořené cévní spojky na předloktí nebo paži. Připojit se a zbavit krev odpadních látek musí šestkrát do týdne a každá dialýza trvá zhruba dvě hodiny.
Břišní dialýza spočívá v tom, že si pacient přes katetr zavede do břicha speciální tekutinu, do které přestoupí ty přebytečné látky přímo z krve. A tato tekutina se pak zase z těla vypouští. Jedna výměna trvá zhruba 30 minut a provádí se zpravidla čtyřikrát denně.
Je ještě nějaký jiný přínos pro pacienty na domácí dialýze kromě toho, že ta léčba probíhá doma?
A.Maříková: Hlavní rozdíl mezi dialýzou v nemocnici a doma je právě to odlišné prostředí. Doma může pacient ležet nebo sedět v křesle a při tom relaxovat, číst si knihu, sledovat televizi nebo se učit či pracovat s počítačem. V případě peritoneální dialýzy může dokonce i vykonávat zaměstnání. V obou případech chodí na kontroly obvykle jen jednou měsíčně.
Navíc možnost provádět si dialýzu doma a častěji přibližuje její funkci činnosti zdravých ledvin, což může mít řadu krátkodobých i dlouhodobých zdravotních přínosů. Například se na pacienta nevztahují taková dietní omezení jako na pacienty, kteří k léčbě dojíždějí do nemocnice. Ti se musejí vyvarovat pokrmům, kde je více draslíku, což je třeba ovoce a zelenina. Rovněž příjem tekutin je většinou volnější, ale to se vždy posuzuje individuálně.
Předpokládám, že i domácí dialýza je hrazená ze systému zdravotního pojištění?
A.Maříková: Ano, oba typy domácí dialýzy hradí plně zdravotní pojišťovny.
Kdo všechno se o dialyzované pacienty stará?
A.Maříková:Pacientům se kromě nás lékařů věnuje zkušený tým zdravotních sester – specialistek pod vedením vrchní sestry Pavly Pohlreichové, která má se všemi typy dialýz dlouholeté zkušenosti. V peritoneální ambulanci pracuje sestra Jana Bednaříková, která stála u zrodu peritoneální dialýzy na dětské nefrologii pražské Fakultní nemocnice v Motole. Pokud je to třeba, může pacientovi s domácí dialýzou pomáhat i domácí zdravotní péče. To je možné díky pražské společnosti Advantis, která je partnerem Klatovské nemocnice v této oblasti, a jejíž sestry již za jednou z našich pacientek dojíždějí.
Máte v uvozovkách know-how, máte zkušený personál. Proč přes uvedené výhody není domácí dialýza víc rozšířená?
J.Vachek: Domácí hemodialýza je metodou, která je v některých zemích EU poměrně široce rozšířena. U nás tomu tak zatím není, protože se jedná o relativně novou metodu. V zemi ji využívá jen několik desítek pacientů, přičemž dialyzovaných pacientů je v ČR už více než 6500. V Plzeňském kraji jsme byli loni zřejmě první, kdo domácí hemodialýzu nabídl. Peritoneální dialýza je rozšířenější. A také my v Klatovech předpokládáme častější indikaci. Připravujeme již další pacienty. To je dobrý start.
Některá pracoviště v zemi si dala za cíl zajistit léčbu v domácím prostředí minimálně 10 procentům pacientů. Ano, pořád to bude relativně malý podíl. To je ovšem dáno mimo jiné i tím, že ne každý pacient je pro domácí dialýzu vhodný.
Pacient pro domácí dialýzu musí splňovat určitá kritéria. Měl by být ochoten se na své léčbě aktivně podílet, být soběstačný, trochu zručný a technicky zdatný, aby si s připojením i vlastním ovládáním přístroje v případě hemodialýzy věděl rady. A měl by mít podporu rodiny a členů domácnosti. Tato kritéria nesplňuje většina typických pacientů na dialýze, neboť se jedná spíše o starší lidi. Naopak zase u mladších se často čeká na transplantaci.
Transplantace je další způsob řešení selhávání funkce ledvin? Jakou roli hraje vaše pracoviště v tomto směru?
J.Vachek: Kromě toho, že vybíráme pacienty pro domácí dialýzu, tak vyhledáváme i vhodné pacienty pro zařazení do programu transplantace ať už od žijícího nebo zemřelého dárce. Společně s transplantačními centry zařazujeme nemocné na čekací listinu. V tomto směru spolupracujeme – a myslím, že se jedná o příkladnou spolupráci - s I. Interní klinikou plzeňské fakultní nemocnice, s Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) a také se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, kde také pracuji.
Za poslední dva roky jsme v Klatovech zařadili na do programu transplantací 10 pacientů. Samozřejmě platí i to, že ne každý pacient je pro transplantaci vhodný.
