O kolik se zvýšila návštěvnost nefrologické ambulance a čím to vysvětlujete?
J.Vachek: Od roku 2017 do současnosti evidujeme nárůst ambulantních pacientů zhruba o 60 procent. Jedním z důvodů je, že v okolních regionech omezily provoz některé nefrologické ambulance a jejich pacienti tak logicky přecházejí k nám. Přibývají ale i pacienti přímo z Klatovska nebo i ze vzdálenějších míst, například od Plzně. V tomto případě jsou důvodem věřím dobré reference našeho pracoviště a určitě zlepšující se osvěta ohledně preventivní péče o ledviny, což nás obojí těší. Ale zároveň i postupný nárůst pacientů s onemocněním ledvin, což už tak povzbudivá zpráva není.
Prevence
Můžete ve zkratce připomenout, proč je péče o ledviny tak důležitá?
A.Maříková: Začnu s dovolením funkcí ledvin. Ledviny jsou orgánem, který čistí krev a tím zbavuje organismus přebytečných a odpadních látek, které pak odvádí z těla jako moč. Když ledviny nefungují správně, nadbytečné látky se v těle hromadí a působí zjednodušeně jako jed. Onemocnění ledvin je tedy závažná zdravotní komplikace a bohužel i velmi častá a zákeřná.
Častá proto, že onemocněním ledvin trpí ve světě přes 10 procent lidí. Zákeřná proto, že mnozí z nich to zjistí pozdě. Jde o to, že onemocnění ledvin v počáteční fázi nemocný sám neodhalí. Neprojevuje se a nemocný nemusí mít vůbec žádné potíže. Že něco není v pořádku, zpravidla zjistí až v pozdější fázi s prvními skutečnými zdravotními komplikacemi. Jenže to už léčba nemusí být dostatečně účinná, jako kdyby byla zahájena v počáteční fázi.
Proto je prevence a včasná péče o ledviny tak důležitá. Zanedbaná nebo pozdní léčba totiž může ohrozit pacienta na životě.
MUDr. Adéla Hrnčiříková
nefroložka a vedoucí lékařka dialýzy Klatovské nemocnice
MUDr. Jan Vachek
primář interního odd. Klatovské nemocnice, nefrolog Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
A lékař dokáže to onemocnění odhalit už v té počáteční fázi, v době, kdy pacient ještě žádné znatelné potíže s ledvinami nemá?
A.Maříková: Přesně tak. Počáteční potíže může včas odhalit jen odborné vyšetření. Právě z tohoto důvodu se pořádá Světový den ledvin, který odhalí riziko onemocnění. To vyšetření je krátké, bezbolestné. Zájemce se nemusí ničeho strachovat. Spočívá v tom, že několika dotazy zjistíme anamnézu, změříme krevní tlak, orientačně vyšetříme moč a stanovíme hladinu cukru v krvi. Pokud z tohoto vypozorujeme nějaké riziko, pozveme pacienta na detailnější vyšetření. Tím je obvykle podrobnější rozbor krve a zobrazení ledvin ultrazvukem. U malé části nemocných je někdy nezbytný dokonce odběr vzorku ledvinné tkáně. V této oblasti spolupracujeme s Klinikou nefrologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Co když někomu termín akce Světového dne ledvin nevyhovuje, ale chce se nechat vyšetřit? Co by měl dělat?
A.Maříková: Pokud má kdokoli o preventivní vyšetření zájem a nestihne letošní termín akce, měl by prvotně navštívit svého ošetřujícího lékaře. Na základě jeho doporučení pak může přijít na detailnější vyšetření přímo do nefrologické ambulance, která funguje u nás v Klatovech nebo ve Stodské nemocnici, kde ordinuje kolega Vachek a to vždy v pondělí odpoledne. A nefrologická ambulance je rovněž v Rokycanské nemocnici.
Rizikové skupiny pacientů
Jaké jsou rizikové skupiny pacientů?
A.Maříková: Onemocnění ledvin může potkat každého. Vyšší pozornost by ale prevenci měli přikládat lidé starší 50 let, s věkem se riziko nemoci zvyšuje, a dále lidé, kteří mají problém například s vysokým tlakem nebo se jim opakují infekce nebo trpí cukrovkou nebo berou pravidelně léky proti bolesti. A nemusí jít o kombinaci všech problémů. Stačí i pouze jediný. Absence těch ostatních komplikací riziko nemoci ledvin nevylučuje.
Jak je to mezi muži a ženami. U koho je riziko vyšší?
J.Vachek: Sice tomu neodpovídá poměr žen a mužů léčených náhradami funkce ledvin, například dialýzou, ale faktem je, že riziko onemocnění ledvin je mírně vyšší u žen.
A děti? Týká se onemocnění ledvin nebo spíše prevence i dětí?
J.Vachek: Ano, některé choroby ledvin jsou dědičné. Rodiče s onemocněním ledvin nebo i s cukrovkou, vysokým tlakem či se sklonem k obezitě by měli myslet i na preventivní vyšetření svých dětí u dětského nefrologa. Už v útlém věku se tvoří předpoklady pro onemocnění. Zejména je třeba předcházet vzniku dětské cukrovky, která vede k poškození ledvin již v mladém věku. Rizika snižuje zdravý životní styl.
Léčba nemocného pacienta
Jak pečujete o pacienta, u něhož skutečně vyšetření zjistí nějaké problémy?
A.Maříková: Stane se naším stálým pacientem. Zahájíme u něj vhodnou léčbu a dochází na kontroly. Snažíme se o co nejpreciznější a nejrychlejší určení diagnózy. K tomu obvykle postačuje pět jednoduchých vyšetření - podrobný rozhovor a rozbor předchorobí, vyšetření poslechem a pohmatem, laboratorní testy krve a moči a pak ultrazvuk ledvin. V nejasných případech pak další speciální vyšetření, například na CT, nukleární medicína, biopsie ledviny). Pokud je léčba zahájena včas, pomůže často zhoršování ledvinné funkce zastavit nebo alespoň zpomalit. I pokud se to nepodaří a dojde k úplnému selhání ledvin, je na tom takový pacient lépe, než kdyby nebyl sledován nefrologem vůbec. V ideálním případě je možné jej připravit k transplantaci ledviny, takže se úplně vyhne dialýze. Nebo alespoň vstupuje do dialyzační léčby připraven, což je spojeno s nižší mírou komplikací než při neplánovaném zahájená dialýzy, jako je to u takzvaných pacientů z ulice - tedy u těch, u kterých se o onemocnění ledvin nevědělo.
A jak je to s pacienty, u nichž je onemocnění zahájeno právě až v pozdější fázi, kdy už ledviny selhávají?
A.Maříková: U nemocných s pozdě zjištěným onemocnění ledvin ve stadiu selhávání jejich funkce je péče zaměřená na co nejrychlejší zahájení dialýzy a léčbu či mírnění komplikací jako jsou celková nevolnost, otoky, vysoký krevní tlak atd. Lepší samozřejmě je, když máme alespoň nějaký časový prostor a pacient se má možnost rozhodnout, jakou metodou by chtěl náhradu funkce ledvin podstupovat a následně se v tomto směru připravit. Akutní zahájení dialýzy má vždy nejvíce komplikací a pro pacienta je nejvíce rizikové.
Jinak dialýza je už výrazným zásahem do života. Na dialýzu se docházejí dva až třikrát týdně a to na čtyři až pět hodin.
Přibývá i těchto pacientů a jakou kapacitu má dialyzační jednotka Klatovské nemocnice?
A.Maříková: Naše pracoviště má 17 křesel resp. lůžek a v programu dialyzační léčby je v posledních měsících v průměru 70 lidí. Před rokem to bylo 65. Snažíme se našim pacientům vycházet vstříc, například ti lidé, kteří ještě pracují, mohou chodit na noční dialýzu. A samozřejmě vybíráme vhodné pacienty pro takzvanou domácí dialýzu, to znamená prováděnou v domácím prostředí samotným pacientem, nebo i vhodné kandidáty transplantace ledviny.
Domácí dialýza a transplantace
První domácí dialýzu jste indikovali loni v květnu. Kolik máte pacientů s domácí dialýzou nyní?
A.Maříková: Je třeba říci, že existují dva typy domácí dialýzy. Takzvaná domácí hemodialýza, kterou má od nás právě ten jeden pacient. A vedle toho ještě existuje i peritoneální dialýza, nebo také břišní. Tu jsme po delší pauze indikovali na podzim a v tuto chvíli připravujeme pro tuto metodu třetího pacienta.
Je možné ty dva způsoby popsat? Co obnáší a jaké jsou mezi nimi rozdíly?
A.Maříková: Domácí hemodialýza je také strojové čištění krve, jen probíhá v domácím prostředí. Přístroj pro domácí hemodialýzu je veliký zhruba jako kancelářská tiskárna. Pacient se k ní připojuje buď pomocí zavedeného žilního katetru nebo chirurgicky vytvořené cévní spojky na předloktí nebo paži. Připojit se a zbavit krev odpadních látek musí šestkrát do týdne a každá dialýza trvá zhruba dvě hodiny.
Břišní dialýza spočívá v tom, že si pacient přes katetr zavede do břicha speciální tekutinu, do které přestoupí ty přebytečné látky přímo z krve. A tato tekutina se pak zase z těla vypouští. Jedna výměna trvá zhruba 30 minut a provádí se zpravidla čtyřikrát denně.
Je ještě nějaký jiný přínos pro pacienty na domácí dialýze kromě toho, že ta léčba probíhá doma?
A.Maříková: Hlavní rozdíl mezi dialýzou v nemocnici a doma je právě to odlišné prostředí. Doma může pacient ležet nebo sedět v křesle a při tom relaxovat, číst si knihu, sledovat televizi nebo se učit či pracovat s počítačem. V případě peritoneální dialýzy může dokonce i vykonávat zaměstnání. V obou případech chodí na kontroly obvykle jen jednou měsíčně.
Navíc možnost provádět si dialýzu doma a častěji přibližuje její funkci činnosti zdravých ledvin, což může mít řadu krátkodobých i dlouhodobých zdravotních přínosů. Například se na pacienta nevztahují taková dietní omezení jako na pacienty, kteří k léčbě dojíždějí do nemocnice. Ti se musejí vyvarovat pokrmům, kde je více draslíku, což je třeba ovoce a zelenina. Rovněž příjem tekutin je většinou volnější, ale to se vždy posuzuje individuálně.
Předpokládám, že i domácí dialýza je hrazená ze systému zdravotního pojištění?
A.Maříková: Ano, oba typy domácí dialýzy hradí plně zdravotní pojišťovny.
Kdo všechno se o dialyzované pacienty stará?
A.Maříková:Pacientům se kromě nás lékařů věnuje zkušený tým zdravotních sester – specialistek pod vedením vrchní sestry Pavly Pohlreichové, která má se všemi typy dialýz dlouholeté zkušenosti. V peritoneální ambulanci pracuje sestra Jana Bednaříková, která stála u zrodu peritoneální dialýzy na dětské nefrologii pražské Fakultní nemocnice v Motole. Pokud je to třeba, může pacientovi s domácí dialýzou pomáhat i domácí zdravotní péče. To je možné díky pražské společnosti Advantis, která je partnerem Klatovské nemocnice v této oblasti, a jejíž sestry již za jednou z našich pacientek dojíždějí.
Máte v uvozovkách know-how, máte zkušený personál. Proč přes uvedené výhody není domácí dialýza víc rozšířená?
J.Vachek: Domácí hemodialýza je metodou, která je v některých zemích EU poměrně široce rozšířena. U nás tomu tak zatím není, protože se jedná o relativně novou metodu. V zemi ji využívá jen několik desítek pacientů, přičemž dialyzovaných pacientů je v ČR už více než 6500. V Plzeňském kraji jsme byli loni zřejmě první, kdo domácí hemodialýzu nabídl. Peritoneální dialýza je rozšířenější. A také my v Klatovech předpokládáme častější indikaci. Připravujeme již další pacienty. To je dobrý start.
Některá pracoviště v zemi si dala za cíl zajistit léčbu v domácím prostředí minimálně 10 procentům pacientů. Ano, pořád to bude relativně malý podíl. To je ovšem dáno mimo jiné i tím, že ne každý pacient je pro domácí dialýzu vhodný.
Pacient pro domácí dialýzu musí splňovat určitá kritéria. Měl by být ochoten se na své léčbě aktivně podílet, být soběstačný, trochu zručný a technicky zdatný, aby si s připojením i vlastním ovládáním přístroje v případě hemodialýzy věděl rady. A měl by mít podporu rodiny a členů domácnosti. Tato kritéria nesplňuje většina typických pacientů na dialýze, neboť se jedná spíše o starší lidi. Naopak zase u mladších se často čeká na transplantaci.
Transplantace je další způsob řešení selhávání funkce ledvin? Jakou roli hraje vaše pracoviště v tomto směru?
J.Vachek: Kromě toho, že vybíráme pacienty pro domácí dialýzu, tak vyhledáváme i vhodné pacienty pro zařazení do programu transplantace ať už od žijícího nebo zemřelého dárce. Společně s transplantačními centry zařazujeme nemocné na čekací listinu. V tomto směru spolupracujeme – a myslím, že se jedná o příkladnou spolupráci - s I. Interní klinikou plzeňské fakultní nemocnice, s Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) a také se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, kde také pracuji.
Za poslední dva roky jsme v Klatovech zařadili na do programu transplantací 10 pacientů. Samozřejmě platí i to, že ne každý pacient je pro transplantaci vhodný.
